АКТ обстеження стану житлово-побутових умов проживання учня

ЗАТВЕРДЖЕНО

Директор ЗШ №___

 ________________

                                        підпис   прізвище, ініціали

АКТ

обстеження умов життя неповнолітнього

з ________________________________

багатодітної сім’ї, дитини-сироти, дитини

позбавленої батьківського піклування, 

важковиховуваного учня

від ____________20___ р.

Нами, комісією в складі:

1. ________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

проведено обстеження житлово-побутових умов сім’ї учня (учениці) ____класу ______________________________________________________

(прізвище, ім’я, по-батькові дитини, дата народження)

__________________________________________________________________

що проживає за адресою:

__________________________________________________________________

контактний тел.__________________________________________________________

Інформація про успішність дитини__________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Поведінкові особливості дитини____________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Розвиток талантів і здібностей дитини_______________________________________

                               (участь у гуртках, секціях)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Житло, в якому проживає дитина, розміщене на ___ поверсі ___ поверхового будинку, складається з _____кімнат.

Умови проживання дитини:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

За даною адресою проживають і мають постійне місце реєстрації:

1.________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

4._________________________________________________________________

5._________________________________________________________________

6._________________________________________________________________

7._________________________________________________________________

Стан здоров’я неповнолітньої дитини _________________________________

__________________________________________________________________

Результати медичного обстеження (чи має хронічні захворювання (які?), чи перебуває на диспансерному обліку, чи є дитиною-інвалідом

______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заходи щодо поліпшення стану здоров’я______________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оздоровлення, літній відпочинок (вказати місце оздоровлення та ким організоване)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Матеріальна  та соціальна допомога__________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Висновки  та пропозиції:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Члени комісії:

______________________              __________                          ______________

 (посада)                                                   (підпис)                                     (прізвище та ініціали)

______________________              __________                          ______________

(посада)                                                    (підпис)                                     (прізвище та ініціали)

______________________              __________                          ______________

 (посада)                                                    (підпис)                                    (прізвище та ініціали)