Ж У Р Н А Л обліку заяв та повідомлень про вчинення насильства в сім’ї або реальну загрозу його вчинення

Додаток 1

до Порядку взаємодії суб’єктів    

соціальної роботи із сім’ями, які

опинилися у складних

життєвих обставинах

№ з/п	Дата отримання заяви (повідомлення)	ім’я, по батькові особи, щодо якої вчинено насильство в сім’ї або існує реальна загроза його вчинення	Прізвище, ім’я, по батькові особи, яка вчинила насильство в сім’ї	Місце проживання	Наявність у  сім’ї  неповнолітніх дітей (зазначити прізвище, ім’я та рік народження дитини)	Стислий зміст чи повідомлення	Вжиті заходи	Дата складання акта з’ясування обставин вчинення насильства в сім’ї або реальної загрози його вчинення
1	2	3	4	5	6	7	8	9

АКТ ОПИСУ МАЙНА НЕПОВНОЛІТНЬОГО

ЗАТВЕРДЖЕНО

Директор закладу "___"

_____________(ПІБ)

АКТ ОПИСУ МАЙНА

НЕПОВНОЛІТНЬОГО АБО МАЛОЛІТНЬОГО,

ЯКІ ПОТРЕБУЮТЬ ОФОРМЛЕННЯ ОПІКИ ПІКЛУВАННЯ

Цей опис майна, що залишилося__________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(зазначити причину опису)

складено “______” ______________200__року комісією в складі____________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

в присутності громадян (понятих) __________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Майно належить____________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові, дата народження дитини, яка обстежується)

яка проживає____________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(точна адреса місця проживання)

Перелік майна:

№ п/п	Назва предметів (зазначити хзарактерні ознаки кожного предмета  і  ступінь їх зношеності	Кількість	Вартість		Сума		Прим
		Предметів	Грн.	Коп.	Грн.	Коп.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.