АКТ обстеження житлово-побутових умов проживання дитини

Зразок 2

ЗАТВЕРДЖЕНО

____________________

____________________

____________________

«_____» _______201_ р.

АКТ

обстеження житлово-побутових умов проживання дитини

від «___» ___________ 201_ року

        

Комісія у складі:

1.     ______________________________________________________________

(прізвище, ініціали, посада)

______________________________________________________________

2.     ______________________________________________________________

______________________________________________________________

3.     ______________________________________________________________

______________________________________________________________

Обстежили житлово-побутові умови проживання дитини, яка проживає за адресою:___________________________________________________                           
                          (адреса проживання, контактні телефони)

_________________________________________________________________

Під час обстеження виявлено:

І. Сім’я складається:

Мати ____________________________________________________________

        (прізвище, ім’я, по батькові, число, місяць, рік народження, місце роботи)

__________________________________________________________________

Батько___________________________________________________________

          (прізвище, ім’я, по батькові, число, місяць, рік народження, місце роботи)

__________________________________________________________________

Діти: 1.__________________________________________________________

        (прізвище, ім’я, по батькові, число, місяць, рік народження, місце навчання, клас, курс)

__________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

__________________________________________________________________

3._______________________________________________________________

___________________________________________________

4._______________________________________________________________

__________________________________________________________________

5._______________________________________________________________

__________________________________________________________________

6._______________________________________________________________

__________________________________________________________________

7._____________________________________________________________

_______________________________________________________________

Інші члени сім’ї , які проживають разом з дитиною або про яких стало відомо:

_____________________________________________________________________________

(ступінь родинного зв’язку, прізвище, ім’я, по батькові, число, місяць, рік народження, місце проживання, контактний телефон)

_______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ІІ. Характеристика приміщення:

________________________________________________________________

(розмір житлової площі, наявність місця для відпочинку та навчання дитини, санітарний стан приміщення)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ІІІ. Загальний дохід сім’ї      ___________ грн.

IV. Характеристика сім’ї, в якій проживає і виховується дитина:

________________________________________________________________ 

(спосіб життя батьків, їх ставлення до виховання дитини, взаємовідносини в сім’ї тощо)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Висновки та пропозиції комісії:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Підписи членів комісії:    ________________________         _______________

                                      ________________________         _______________

                                      ________________________         _______________